07.01 – 07.07 | Aktyvaus poilsio

Aktyvus sportas ir poilsis rekreacinėje aplinkoje

REGISTRACIJOS ANKETA Nr.01

Vardas *

Pavardė *

El. paštas *

Telefonas *

Pvz.: +370XXXYYYYY

Gimimo data *

Mėnuo *

Diena *

Adresas *

Pvz.: Gedimino pr. 24-40

Miestas *

Pvz.: Vilnius

Apskritis

Apskritis arba rajonas. Nurodyti nebūtina.

Negalios pobūdis, priežastis *

Nugaros smegenų pažeidimo lygis, paraplegija, tetraplegija; jeigu liga – apibūdinti.

Darbingumas (%) arba Specialiųjų poreikių lygis *

Kiek metų po traumos (ligos)? *

Naudojamos judėjimo kompensacinės priemonės *

Vežimėlio tipas (aktyvus, universalus, elektrinis), vaikštynė...

Ar dalyvavo LPA organizuotoje stovykloje praėjusiais metais? *

Ar esate savarankiškas pritaikytoje aplinkoje, ar reikalinga pagalba esant stovykloje? *

Dirba, studijuoja, planuoja studijas ar pradėti dirbti šiais metais *

Motyvacija dalyvauti stovykloje *

Atrenkant dalyvius, bus kreipiamas ypatingas dėmesys į dalyvio motyvaciją, todėl parašykite, kodėl norite dalyvauti šioje stovykloje, kokių tikslų siekiate?

Captcha

If you are human, leave this field blank.